Директору МКОУ ДО ДДТ Манину В.Л.

от__________________________________

фамилия инициалы

проживающего по адресу______________

____________________________________

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в объединение «________________________________________________» моего сына (дочь): (название объединения)

Фамилия Имя, Отчество (ребенка) ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Год, месяц, число рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации ________________________________________________________________________

Обучающегося в образовательном учреждении _______________________________________

_______________________________________________ в _______ классе

Реквизиты свидетельства о рождении:

серия и номер ______________________________________________

дата и место выдачи ___________________________________________________________________

кем выдан ___________________________________________________________________________

№ СНИЛС ___________________________________________________________________________

Сведения об одном из родителей

Мать: Ф.И.О. _________________________________________________________________________

дата рождения ____________________________________

Контактный телефон:______________________________

Отец: Ф.И.О. _________________________________________________________________________

дата рождения _______________________________________

__

Контактный телефон:______________________________

  №  сертификата ПФДО  (если  есть )____________________________

С Уставом учреждения и нормативными актами ознакомлен(а) и согласен(а). Даю разрешение на обработку персональных данных

Подпись ________________________ Дата заполнения «___»___________________ 20___г.

Для оформления карточки обучающегося и сертификата ПФДО  прикладывается копия свидетельства о рождении и копия СНИЛС